טופס ביטוח אנא מלאו את הטופס, ואנו נחזור אליכם. כל כיסוי של 10,000 ₪ בעלות 17 ש"ח לחודש. יש למלא את סכומי הפריטים. פריטים שלא יסומנו בערך כספי משמעותם כלא קיימים. במידה וישנם פריטים נוספים שלא מצוינים ברשימה ניתן להוסיפם בלשונית "אחר".